Tosse não é reflexo de gag. Reflexo de gag não é engasgo. E engasgo é coisa séria!! – parte 2

Manobra de Heilimch

Continuamos com a série de posts que esclarecem as diferenças entre os mecanismos de proteção de vias aéreas. Conhecimento aprofundado e essencial para quem pratica – e principalmente para quem difunde o Baby-led Weaning.

No post anterior, vimos que o reflexo de gag é um importante mecanismo de defesa contra engasgo e que no bebê ele é anteriorizado, sendo disparado muito antes do alimento chegar na garganta. O gag é percebido como uma ânsia de vômito, no qual movimentos musculares involuntários repetitivos mobilizam a musculatura do pescoço, garganta, de dentro da boca e da face, na tentativa de expelir um alimento mal deglutido. A tosse não faz parte do reflexo de gag, embora ambos possam coexistir, como veremos mais a frente.

À medida em que o bebê se desenvolve, assim como outros reflexos inatos são reduzidos ou suprimidos totalmente (como o reflexo de sucção, procura, preensão), o reflexo de gag também tende a se normalizar e se aproximar mais do que acontece no adulto lá pelos 7-9 meses de idade. Desta forma, por volta desta idade, o reflexo de gag passa a ser disparado, na maioria dos bebês, mais posteriormente, em pilares faríngeos (que revestem as amígdalas) e orofaringe, principalmente. Consequentemente, o número de vezes em que o gag é disparado durante a alimentação diminui drasticamente, e principalmente nos bebês BLW, os quais  aparentam apresentar um desenvolvimento significativo da fase oral da deglutição – mastigação e controle oral já nos primeiros meses de introdução alimentar1.

Pensando sobre a posteriorização do reflexo de gag a partir dessa idade, gostaria de começar a refletir com vocês sobre o reflexo de tosse e a diferença entre estes. Sabemos que uma falha no processo de deglutição pode frequentemente resultar em um engasgo (obstrução parcial ou total de vias aéreas), sendo a tosse um importante mecanismo de defesa contra o alimento que se direciona para a laringe, traquéia e/ou vias aéreas inferiores, ao invés de ir para o esôfago. A tosse é uma resposta reflexa e da mesma forma que o gag funciona como um mecanismo de proteção de vias aéreas, podendo ainda ser realizada voluntariamente (embora não com a mesma força e efetividade).

O reflexo de gag é iniciado por receptores relacionados ao trato digestivo, enquanto a tosse é disparada por receptores referentes ao trato aéreo. Como esses dois componentes compartilham muitas partes anatômicas, ambos reflexos tem características similares e podem coexistir, mas não são a mesma coisa.

Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas (laringe e traquéia) e nos brônquios, e – assim como o gag, podem ser estimulados por mecanismos químicos (gases, odores fortes) e mecânicos (secreções, corpos estranhos, alimentos). Além disso, a tosse ainda é responsiva a mecanismos térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística). O reflexo da tosse também pode apresentar receptores na faringe, assim como o gag.

De fato, quando o reflexo de tosse aparece antes, durante ou após a deglutição, é muito provável que o gag por si só não foi efetivamente capaz de eliminar o corpo estranho, e este já atingiu vias aéreas. Apesar do gag funcionar melhor com pedaços de alimentos grandes, o reflexo de tosse é eliciado mesmo com infímas porções. Assim, é sem dúvida o reflexo mais importante de defesa de vias aéreas, sendo capaz de desobstruir a maioria dos engasgos de leve a moderada gravidade (obstrução parcial de vias aéreas).

A presença de tosse forte, eficaz, indica passagem de ar e a possibilidade de desobstrução de vias aéreas sem a necessidade de realizar nenhuma intervenção externa. Ainda assim, deve-se observar se há recuperação total do padrão respiratório e se a respiração não apresenta nenhum ruído audível. Quaisquer sinais de mudanças devem ser considerados relevantes e o médico deve ser procurado. De acordo com Fraga e colaboradores (2008), o retardo no diagnóstico da aspiração de corpos estranhos (ACE) está associado à falta de atenção aos sinais e sintomas presentes na história clinica de engasgo e tosse, principalmente em crianças menores de 3 anos. A valorização da radiografia simples de tórax como exame indicado para exclusão da ACE é outro erro comum. Estas dificuldades diagnósticas resultam em vários trata­mentos equivocados para quadros de pneumonia, asma ou laringite. Estas considerações não excluem a necessidade de implementação de programas diri­gidos às populações leigas, tanto de prevenção, como de orientação às manobras de desobstrução de vias aéreas.

Um excesso de tosse ou gags muito repetitivos com interrupção do fluxo aéreo e subsequente vermelhidão ou cianose e lacrimejamento dos olhos indicam a necessidade de intervenção rápida e direta, por meio da manobra de Heimlich em bebês. Tenho constantemente observado orientações práticas no sentido de “esperar o bebê se recuperar do gag”. Ressalto: confie no seu bebê, observe, mantenha a calma, mas atente-se à diferença entre esses reflexos e esteja atento para realizar de forma rápida e eficaz a manobra de desobstrução de vias aéreas quando necessária. Se tiver dúvida, aja.  O BLW é excelente quando bem orientado e bem utilizado. Ressalto que engasgos deste tipo são mais raros, mas podem acontecer2.

Em um esforço contrário, a tosse também pode desencadear o vômito. Isso porque ambos processos envolvem diretamente um aumento da pressão abdominal. A própria tosse pode irritar a garganta e acabar desencadeando o gag, sendo o vômito uma consequência imediata, principalmente se o bebê estiver com a barriga cheia ou sendo alimentado.

Nos próximos posts vamos falar sobre engasgo e aspiração, ressaltando como o baby-led weaning pode ser realizado da forma mais segura possível. Engasgo é coisa séria e deve ser tratado como tal.

  1. Ressaltando que muito do que se discute sobre o BLW tem base empírica, isto é, não baseada em fatos científicos. Apesar de bastante difundido atualmente, o BLW ainda está sendo estudado e os artigos científicos sobre o assunto ainda apresentam dados incompletos e superficiais. Na prática, o BLW tem se mostrado um método extremamente eficiente no desenvolvimento das funções orofaciais e na condução da introdução da alimentação complementar.
  2. Até o momento, não existem na literatura relatos de aspiração em bebês que foram introduzidos ao método.

 Orange Appeal!

Referências:

American Academic Pediatrics. Policy Statement—Prevention of Choking Among Children. PEDIATRICS Volume 125, Number 3, March 2010.

Fraga, AMA et al. Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos, radiológicos e tratamento broncoscópico. J Bras Pneumol 34.2 (2008): 74-82.

Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Cronica. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446.

Silva LA, Santos I.  Desobstrução de vias aéreas superiores em crianças menores de um ano  Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):267-275.

Padovani, Aline Rodrigues, et al. “Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD) Dysphagia Risk Evaluation Protocol.” Rev Soc Bras Fonoaudiol 12.3 (2007): 199-205.

Padovani, Aline Rodrigues. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA). Diss. Universidade de São Paulo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tosse

http://www.healthhype.com/cough-reflex-physiology-process-ear-cough-reflexes.html

http://www.healthhype.com/coughing-up-vomit-and-digested-food-causes.html