Quando os reflexos protetores são um sinal de aviso

Há um tempo atrás rolou uma discussão em um grupo de BLW do facebook, sobre o vídeo de um bebê tendo uma sequência de reflexos de gag durante 40 segundos.

Antes de tudo, queria ressaltar que a intenção aqui não é criar pânico, pelo contrário, é justamente alertar. O que é normal e o que precisa de intervenção.

A maioria dos gags é muito rápido e eficaz. Se o alimento “desce” um pouco mais, ainda tem a tosse pra ajudar a expelir.

É tão raro ter um gag assim que inclusive causou uma enorme discussão sobre “acho que foi” e “acho que não foi” engasgo. O vídeo é gringo, e está disponível no youtube:

Se notarem, nem o próprio adulto está muito certo do que aconteceu. Tanto que entitulou o vídeo como “choking“, e não “gagging(e mudou o título depois de tantas críticas rsrsrs). De qualquer forma, todas concordamos que bebê está apresentando gag. Aliás, muitos gags. Mas gag é um reflexo de proteção. Assim como a tosse.

Se o bebê tem um acesso de tosse por 40 segundos, poderíamos caracterizar o episódio como engasgo. Como já vimos anteriormente, o engasgo é uma condição decorrente de uma obstrução total (sufocamento – a pessoa para de respirar) ou parcial (onde existe passagem aérea, mas há algo atrapalhando o fluxo), como é o caso deste bebê. Mas como nomenclatura é algo muito discutível em várias áreas do conhecimento, não me importo que não concordem comigo se é ou não é engasgo.

O que quero reforçar é que não permitam que seu bebê seja exposto a situação semelhante a esta. Simplesmente porque não vale a pena. MESMO que não haja sufocamento.

Na prática, em nossa discussão, algumas mães tiveram a sensação que o bebê estava bem, pois estava respirando, embora poucas relataram ter a coragem de esperar por tanto tempo quanto a pessoa do vídeo esperou. Por um momento, fiquei pensando em como poderia fazê-las entender um pouco melhor o risco de deixar tanto tempo uma via aérea em fluxo entrecortado.

Então a ideia que tive foi a seguinte: imaginem uma pessoa dentro do mar, que de repente percebe que não dá mais pé. Ela começa tentar a nadar. Em vão, pois a corrente é forte. Ela está respirando, mas começa a ficar ofegante. Ela afunda, prende a respiração. Põe a cabeça pra fora da água e inspira, abaixa e prende a respiração, expira, sobre de novo, inspiração forçada….. não há coordenação inspiração/expiração. E em poucos minutos a pessoa se afoga pelo cansaço… Cansaço!

Algumas pessoas podem dizer: “ai nossa, que exagero!”. Mas o fato é que estamos falando de um bebê que fica 40 segundos com um fluxo aéreo entrecortado. Aos 25 segundos, o pedaço grande, visível, que aparentemente seria o causador do gag, cai da boca. E o bebê continua tentando se desvencilhar de algo não detectável, por mais 15 segundos .

Para reflexão: nesse vídeo, o bebê conseguiu sair desse acesso sozinho. Entretanto, se em uma inspiração forçada, sumariamente pelo cansaço, o pedaço escorrega pra via aérea inferior, o bebê é colocado em uma condição de sufocamento depois de ter ficado 40 segundos em uma situação de fluxo respiratório entrecortado. Cansaço. É um RISCO muito grande.

Gags vão acontecer no início da IA por BLW. É absolutamente normal. Se prepare pra eles.

Mas são rápidos. Vão durar no máximo uns 15 segundos, no máximo levando a um vômito por excesso de ânsia. A criança volta a comer como se nada tivesse acontecido, caso o adulto passe confiança e tranquilidade na situação.

Não tem mesmo que enfiar o dedo na boca a cada pedaço grande que entra. O bebê em pouco tempo aprende a cuspi-los, e ainda, a morder pedaços menores, se for dada a oportunidade dele aprender naturalmente. Por meio do reflexo de gag, por meio da mastigação por amassamento com as gengivas, por meio da aquisição de movimentos finos com a língua.

Dito isso, nem por isso eu preciso expô-lo a riscos absolutamente desnecessários. Não vou dar alimentos duros, por exemplo. Não vou deixar ele comendo sem supervisão. Vou pesar o custo-beneficio em cada situação. E nessa situação, o custo benefício tá muito desbalanceado.

Me disseram que eu provavelmente estava plantando mais o “terror” do que ajudando de fato com esse post. Não sei. Mas espero que, quem não tenha ficado confiante o bastante pra passar por uma situação destas, procure ler muito mais sobre como ajudar seu bebê caso ele precise, ou faça um curso de primeiros socorros.

É um alerta, pois infelizmente é uma situação que pode acontecer. Não é fácil falar da parte chata, podia sempre só falar de como o blw é lindo e maravilhoso, mas discutir esse tipo de situação também é preciso. Quizá o pediatra nos ensinasse alimentação saudável e primeiros socorros ao invés de ficar se apegando em quantidades e horários.

O que fazer se isso acontecer comigo?!?!?

Vou detalhar a sequência de eventos conforme o vídeo, pois fica bem explicativo e vocês podem generalizar facilmente para situações semelhantes.

Então, primeiro de tudo: mantenha-se calma e focada. Não aja sem pensar, pois isso pode prejudicar a situação, ao invés de ajudar.

Segundo, você está vendo o pedaço que está causando esse desconforto excessivo? No vídeo, pode-se claramente ver um pedaço grande da banana no céu da boca do bebê.

Se você CLARAMENTE o pedaço que esta causando o engasgo, vc pode retirá-lo deslizando gentilmente seu dedo no espaço que fica entre a gengiva e a bochecha do bebe, de modo que vc traga o alimento DE TRÁS, para FRENTE.

Em hipótese nenhuma enfie o dedo na boca do bebê sem pensar antes de agir.

No vídeo, o adulto esperou 25 segundos para que o pedaço grande caísse da boca do bebê. Porém, ainda assim, ele continuou em desconforto. Já não era mais possível ver o que o estava incomodando.

Nesse caso, é indicada a realização da manobra de desengasgamento, conforme detalhada no vídeo dos bombeiros a seguir:

 

Lembrem-se, um gag normal, eficiente, que faz parte do processo de aprendizagem do bebê, aquele que dá pra confiar mesmo, dura em média 2-15 segundos.

O que já parece uma eternidade (tem vários exemplos no instagram). Mais do que isso, simplesmente é um risco desnecessário.

Quem ainda não leu, vale a pena ler os últimos posts sobre mecanismos de proteção de via aérea:

 

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Prevenindo o engasgo: a escolha do adulto faz toda a diferença

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Fonte: banco de imagens Google

Continuando nossa série sobre os mecanismos de defesa do bebê e situações de risco, hoje vamos falar de prática!! Depois de toda a teoria que vcs podem ler e reler aqui, aqui e aqui, hoje vamos falar de como podemos tornar o ambiente mais seguro possível e SIM, praticar o BLW com a maior tranquilidade e segurança, de forma que os benefícios sobreponham os riscos!

Antes de tudo, vamos relembrar algumas recomendações essenciais:

  1. Estar ciente das manobras de desobstrução que você pode fazer em casa.
  2. Insistir para que as crianças comam à mesa, sentadas. Evite alimentá-las enquanto  correm, andam, brincam, estão rindo. Não deixá-las deitar com alimento na boca.
  3. Supervisione SEMPRE a alimentação de crianças pequenas.
  4. Fique atento às crianças mais velhas. Muitos acidentes ocorrem quando irmãos ou irmãs mais velhas oferecem objetos ou alimentos perigosos para os menores.
  5. Evite comprar brinquedos com partes pequenas e mantenha objetos pequenos da casa fora do alcance das crianças. Siga a recomendação da embalagem dos brinquedos, com relação à idade ideal para aquisição. E não permita que crianças pequenas brinquem com moedas.

Manobra de Heilimch

De acordo com a literatura consultada (vide referências ao final do artigo), os alimentos mais frequentemente relacionados ao engasgo incluem:

  • Doces (especificamente doces duros ou pegajosos)
  • Qualquer oleaginosa e similares (amendoas, castanhas, amendoim etc)
  • Sementes (semente de girassol, caroço de azeitona etc)
  • Grãos crus (exemplo: feijão, arroz, milho etc)
  • Pedaços grandes de carne e queijos duros
  • Salsichas
  • Queijos pegajosos
  • Pedaços grandes e rígidos de carnes e queijos
  • Salgadinhos (principalmente duros como doritos, batata-frita etc)
  • Casca de fruta e frutas duras cruas (como a maçã e a pêra verde)
  • Uvas inteiras
  • Chicletes
  • Cubos de gelo
  • Creme de amendoim ou cream cheese em blocos grandes (pegajosos e grudam no céu da boca)
  • Pipoca – PRINCIPALMENTE o peruá (parte amarelinha)
  • Pretzels
  • Uvas passas
  • Vegetais duros crus e verduras cruas
  • Alimentos em forma de cordão (exemplo: broto de feijão, espaguete, verduras (ex:couve) cortadas em tiras etc)

Ufa! A lista é grande não? Mas pensando que muito do que está listado aí não é nem indicado para um bebê, já que é pura porcaria rs, ainda tem MUITA coisa pra oferecer! Então, por exemplo, alguns dos alimentos de alto risco que vocês podem tranquilamente passar sem oferecer pelo menos até os 4 anos de idade:

  • salsichas e linguiças
  • doces duros, molengos ou pegajosos. Ao contrário do que muita gente pensa, gelatina também é super perigoso, pois é escorregadio e, quando não mastigado, um pedaço pode tranquilamente obstruir a via aérea.
  • amendoins, sementes e oleaginosas (amendoas, castanhas, nozes etc)
  • uvas inteiras
  • pedaços grandes de carne ou queijo duro
  • mashmallows
  • pipoca
  • chiclete

E o que podemos fazer para melhorar a apresentação dos alimentos a fim de reduzir as chances de engasgo:

  • Os alimentos mais seguros para as crianças são aqueles cortados em pedaços que oferecem mínimo ou nenhum risco de “entupirem” a via aérea. Os desenhos abaixo ilustram a via aérea e como um objeto ou alimento pode facilmente obstruir totalmente a passagem de ar.
imagem via aerea do bebe

Fraga e colaboradores, 2008

imagem via aerea do bebe2

Denny e colaboradores, 2014

  • Cortar salsichas e alimentos de formatos similares (exemplo: cenoura) no sentido do comprimento, em “formato de batata-frita” – o ideal é fugir do formato que tende a “entupir” a glote, como visto nas ilustrações acima.
  • Amaciar vegetais e frutas duras, cozinhando-os na água, forno ou vapor, a fim de que se tornem fáceis de mastigar por amassamento com as gengivas. A consistência ideal para BLW é a de salada de legumes: nem muito duro, nem muito mole (pois esfarela na mão do bebê que não tem controle da força).
  • Quando o bebê ainda é “banguela”, você pode oferecer as frutas com parte da casca para facilitar a preensão palmar (já que a maioria escorrega). Mas é prudente retirar as cascas das frutas quando o bebê já tem dentes e é capaz de “rasgar” a casca com a força da mordida.
  • CARNES! Campeãs de dúvidas!
    • Enquanto o bebê ainda não tem o movimento de pinça desenvolvido, você pode oferecer as carnes:
      • desfiadas umidificadas (molho ou purê) em pequenas porções;
      • ou bem cozidas, macias, cortadas em tiras ou cubos, no sentido transversal das fibras (assim os pedaços que se soltam ficam pequenos e fáceis de mastigar);
      • ou também, carnes moídas em formato de hamburguer, almôndega ou croquete.
    • Conforme o bebê adquire o movimento de pinça, o ideal é:
      • cortar em pedaços bem pequenos,
      • desfiados
      • ou carne moída,
      • até que o bebê tenha habilidade para mastigar pedaços maiores com o nascimento dos molares (até os dois anos mais ou menos).
  • Alimentos pegajosos (exemplo: cream cheese, pasta de amendoim e similares) se consumidos, devem ser apresentados em porções pequenas, pois podem “grudar” no céu da boca.
  • Algumas leguminosas como o quiabo e a vagem costumam ser queridinhos no BLW, pois são de fácil preensão. Mas atentem-se para as sementinhas e os grãos de feijão que podem desprender desses alimentos e escorregar para o fundo da boca. A melhor forma de oferecer esses alimentos é cortadinho em rodelas pequenas quando o bebê já é capaz de pegá-las.
  • Alimentos fibrosos e/ou duros para mastigar mesmo após o cozimento (ex: quiabo, vagem, brocolis comum, folhas etc) são mais fáceis de mastigar se cortados em pedaços pequenos e/ou misturados à outras preparações/receitas.
  • Hidratar as frutas secas e cozinhar bem os grãos antes de oferecê-los aos bebês.
  • Milho verde na espiga deve estar beeem molinho (daqueles que estouram nos dentes), para os “banguelas”, vcs podem “rasgar” os grãos com um ralador de queijo.
  • É extremamente arriscado oferecer uvas inteiras aos bebês e crianças pequenas, assim como qualquer outro alimento neste formato (tomatinhos, cerejas, jabuticabas, azeitonas, ovinho de codorna, entre outros). Quaisquer alimentos nestes formatos devem ser cortados longitudinalmente em duas ou quatro partes. Cortes transversais não são indicados, pois não “quebram” o formato do alimento que é capaz de “entupir” a glote.
  • Retirar sementes e caroços.
  • As folhas podem ser oferecidas cozidas ou cruas, mas sempre bem picadas. Como no início o bebê não consegue pegar os pedacinhos, sugiro que você ainda assim misture folhas verdes em outras receitas (ex: omelete), para que o bebê também sinta o gosto “amarguinho” que a maioria das folhas verde-escura tem.
  • Evite pães de forma e/ou pães brancos industrializados “massudos”, pois quando misturados à saliva formam uma pasta grudenta que pode dificultar a mastigação e deglutição do bebê, levando à gags excessivos (e possível engasgo ou vômito).
  • Caso for oferecer água durante as refeições, certifique-se de que não há alimento sólido dentro da boca. O manejo de líquidos com os sólidos dispersos na boca é extremamente difícil e pode comumente levar ao engasgo. Oferecer líquidos durante um engasgo pode inclusive levar à piora do engasgo e consequente aspiração.

Pra finalizar, queria deixar um trecho que li no site do Dr Moises, que fez muito sentido pra mim e gostaria de compartilhar com vocês:

Nem todo mundo que fuma tem câncer de pulmão, nem todo mundo que bebe bebida alcoólica tem cirrose, nem todo mundo que tem relação sem preservativos tem AIDS. Mas há uma chance maior de isso tudo acontecer. Nem por isso, deixamos de orientar a forma que se julga adequada (não fumar, não beber e relações sexuais sempre com proteção).

Assim, nem todas as crianças que usarem andador terão acidentes e serão internadas, nem todas as crianças que estiverem em um carro fora das cadeirinhas vão morrer em acidentes, nem todas as crianças que consumirem mel abaixo de um ano de idade terão botulismo, e nem todas as crianças que tomarem sucos terão obesidade ou diabetes tipo 2. Mas há uma chance maior de isso tudo acontecer. Nem por isso, deixamos de orientar a forma que se julga adequada (não usar andador, no carro, sempre na cadeirinha, não oferecer mel abaixo de um ano de idade e não oferecer sucos abaixo de um ano de idade e dar preferência para as frutas in natura).

Por isso, querida leitoras, o recado hoje é: estejam cientes e conscientes sobre os riscos, sobre como podem facilitar a alimentação segura e agir em caso de necessidade, tornando o BLW um método apenas leve e prazeroso de introdução alimentar. Sei que provavelmente vocês já deram muitos dos alimentos citados aí em cima, assim como eu, mas o que quero sempre difundir são as ESCOLHAS CONSCIENTES!

Sabendo o que esperar e como agir em caso de necessidade, TUDO fica mais traquilo e seguro para o bebê e mais fácil pra você, que provavelmente vai ter que dar a mesma santa explicação sobre BLW pra todos à sua volta!

😀

Se tiverem mais dicas ou quiserem compartilhar experiências, deixem um recadinho por aqui!

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Referências:

Silva LA, Santos I.  Desobstrução de vias aéreas superiores em crianças menores de um ano  Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):267-275.

Chapin, Meyli M., et al. “Nonfatal choking on food among children 14 years or younger in the United States, 2001–2009.” Pediatrics 132.2 (2013): 275-281.

Rapley & Murkett. Baby-led weaning: Helping your baby to love good food. 2008.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000048.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100221_1.htm

American Academy of Pediatrics. “Policy statement–prevention of choking among children.” Pediatrics 125.3 (2010): 601-607.

American Academy of Pediatrics. Choking Prevention. Online: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/Choking-Prevention.aspx

Fraga, Andrea de Melo Alexandre, et al. “Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos, radiológicos e tratamento broncoscópico.” J Bras Pneumol 34.2 (2008): 74-82.

Padovani, Aline Rodrigues, et al. “Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD) Dysphagia Risk Evaluation Protocol.” Rev Soc Bras Fonoaudiol 12.3 (2007): 199-205.

Denny, Sarah A., Nichole L. Hodges, and Gary A. Smith. “Choking in the Pediatric Population.” American Journal of Lifestyle Medicine (2014): 1559827614554901.

Padovani, Aline Rodrigues. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA). Diss. Universidade de São Paulo.

Cameron SL, Heath A-LM, Taylor RW. Healthcare professionals’ and mothers’ knowledge of, attitudes to and experiences with, Baby-Led Weaning: a content analysis study. BMJ Open 2012;2

http://www.wetreatkidsbetter.org/2011/03/knowing-the-signs-of-choking-and-prevent/

http://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/pages/helping-choking-baby.aspx

http://www.med.umich.edu/yourchild/topics/choking.htm

http://www.sbp.com.br/htn/noticias/aspiracao-de-corpo-estranho

Tosse não é reflexo de gag. Reflexo de gag não é engasgo. E engasgo é coisa séria!! – parte 3

Nos últimos posts falamos sobre as diferenças entre os mecanismos de proteção de vias aéreas: reflexo de gag e reflexo de tosse, e como estes estão interrelacionados entre si. No post de hoje, vamos falar sobre o engasgo, consequência imediata da falha destes mecanismos de proteção. Ressaltando que o ENGASGO é uma CONDIÇÃO e não um REFLEXO. 

Relembrando que o objetivo desta série de posts não é amedrontar ninguém, mas dar a relevância necessária para que o público leigo não substime sinais importantes e nem coloque o bebê em risco pensando que o reflexo de gag pode operar milagres. Como já dissemos antes, o Baby-led weaning é um método excelente se bem orientado e conduzido. Acredita-se que o bebê exposto ao BLW tenha uma melhor capacidade em lidar com os sólidos e esteja menos predisposto ao engasgo, já que desenvolve suas habilidades intraorais – mas esse conhecimento é empírico, isto é, não validado pela ciência.

Após a publicação do livro da Rapley, em 2008, muitos paradigmas relacionados ao BLW foram sendo estabelecidos e muito do que se difunde como verdade absoluta acaba sendo decorrente da troca de experiência nos grupos de mães que praticam o método. No Brasil, o “achismo” acaba sendo ainda maior, porque o livro não foi traduzido para o português. Quem tem interesse em aplicar o método, é de fundamental importância compreender os fundamentos iniciais. Se não conseguir ler o livro, aprofunde-se nos arquivos dos grupos de BLW no facebook e xeretem o blog à vontade, tem muita informação importante e essencial.

Então, esclarecendo, o engasgo é definido como uma obstrução do fluxo aéreo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aéreas, podendo, em sua apresentação mais grave, levar à cianose e asfixia. Na obstrução parcial das vias aéreas a criança consegue tossir, respirar, emitir alguns sons ou até falar. Na obstrução total, a criança é incapaz de tossir, falar, chorar e isso é muito mais grave, pois pode evoluir para um quadro de asfixia e parada cardio-respiratória.

Os sinais mais evidentes de obstrução total de via aérea são:

  • coloração arroxeada/azulada da pele,
  • aumento progressivo da dificuldade respiratória,
  • inabilidade de chorar ou realizar algum som,
  • tosse fraca/ ineficaz,
  • ruído agudo durante a inspiração,
  • agitação e/ou confusão devido á falta de oxigenação cerebral,
  • sinal universal de engasgo e perda de consciência.

O engasgo definitivamente pode ser prevenido. Aproximadamente 50% dos engasgos acontecem com alimentos, sendo os outros 50% decorrentes da manipulação de pequenos objetos (moedas, botões, pedaços de móveis e brinquedos), especialmente quando os bebês começam a adquirir mobilidade. Esses dados podem variar, de acordo com a fonte, mas costumam apresentar-se em uma proporção equilibrada.

Não necessariamente um engasgo vai acarretar uma aspiração (entrada de corpo estranho nas via aéreas), mas pode acontecer. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, no Brasil, milho, feijão (crus) e amendoim são os grãos mais comumente aspirados na faixa etária pediátrica. Por outro lado, o material mais relacionado a óbito imediato por asfixia é o sintético, como balões de borracha, estruturas esféricas, sólidas ou não, como bola de vidro e brinquedos.

Os resultados qualitativos de um estudo sobre BLW mostraram que o risco potencial de engasgo foi a maior preocupação dos profissionais de saúde entrevistados, sendo o que os faz mais relutantes na recomendação do método. Outras preocupações dos profissionais foram a imaturidade do bebê de seis meses para mastigar pedaços grandes de alimentos, além do medo das mães deixarem seus bebês sozinhos com a comida. Apontaram também o clima competitivo entre as mães praticantes do método, sobre o progresso da alimentação de seus bebês. Há um receio por parte dos profissionais, de que as mães considerem o bebê “muito mais avançado” se ele experimentar certos tipos de alimentos antes de outros bebês, sentindo-se deste modo motivadas a oferecer alimentos perigosos, de potencial risco para engasgo.

Este mesmo estudo mostrou que uma parcela das mães relatou a maçã crua como uma das principais causas de engasgo entre seus bebês BLW. Alimentos crus preenchem o critério de alto risco para engasgo, principalmente em crianças sem dente, pois são rígidos e se dividem em inúmeros pequenos pedaços duros quando mordidos. O autor ressalta que é necessário desencorajar os pais que seguem o BLW a oferecer maçã crua para seus bebês.

Rapley e Murkett (2008) sugerem que o bebê tem muito menos probabilidade de vir a engasgar quando é ele quem leva o alimento à boca. Mas o que quero ressaltar com esse artigo é que o adulto é diretamente responsável pela disposição de alimentos seguros durante a alimentação pelo BLW. O bebê não tem maturidade para decidir o que é seguro ou não e leva tudo, absolutamente tudo à boca. A minha sugestão é que você também observe e respeite o desenvolvimento global do bebê durante o BLW. Se ele não é capaz de capturar um grão de arroz com o movimento de pinça, então dificilmente será capaz de manejá-lo com eficiência em cavidade oral. Todo seu desenvolvimento oral está em perfeita sintonia com seu desenvolvimento global e não há necessidade de estimular. Lembre-se que o BLW permite que o bebê se desenvolva naturalmente.

Acompanhar o bebê durante a refeição ajuda não somente na formação do vínculo, reforçando o aspecto social das refeições, como também assegura que você irá ver o bebê mastigando e manipulando sua comida, podendo avaliar rapidamente qualquer situação de risco. Sentar-se ereto, prestando atenção durante a refeição (e não fazer qualquer outra coisa concomitantemente – como brincar, engatinhar ou correr) é a forma mais segura das crianças aproveitarem o momento. Uma refeição sem pressa e uma parada para o lanche oferecem à criança tempo de sobra para mastigar e engolir a comida com segurança.

Outro fator que pode aumentar o risco de engasgo, segundo a literatura, é a presença do irmão mais velho, pois geralmente há no ambiente uma grande disposição de alimentos e objetos perigosos para a faixa etária do irmão menor. Assim, deve-se reforçar a supervisão e orientar aos mais velhos para não dividirem alimentos e objetos com crianças menores.

No próximo post vou fazer um apanhado dos alimentos campeões em engasgo e como podemos melhorar a apresentação dos alimentos para reduzir ao máximo o risco de engasgo em bebês e crianças. Fica de olho na nossa página do face: www.facebook.com/tanahoradopapa e fiquem à vontade para compartilhar as informações!!! 🙂

 Orange Appeal!

Referências:

Silva LA, Santos I.  Desobstrução de vias aéreas superiores em crianças menores de um ano  Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):267-275.

Chapin, Meyli M., et al. “Nonfatal choking on food among children 14 years or younger in the United States, 2001–2009.” Pediatrics 132.2 (2013): 275-281.

Rapley & Murkett. Baby-led weaning: Helping your baby to love good food. 2008.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000048.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100221_1.htm

American Academy of Pediatrics. “Policy statement–prevention of choking among children.” Pediatrics 125.3 (2010): 601-607.

American Academy of Pediatrics. Choking Prevention. Online: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/Choking-Prevention.aspx

Fraga, Andrea de Melo Alexandre, et al. “Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos, radiológicos e tratamento broncoscópico.” J Bras Pneumol 34.2 (2008): 74-82.

Padovani, Aline Rodrigues, et al. “Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD) Dysphagia Risk Evaluation Protocol.” Rev Soc Bras Fonoaudiol 12.3 (2007): 199-205.

Denny, Sarah A., Nichole L. Hodges, and Gary A. Smith. “Choking in the Pediatric Population.” American Journal of Lifestyle Medicine (2014): 1559827614554901.

Padovani, Aline Rodrigues. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA). Diss. Universidade de São Paulo.

Cameron SL, Heath A-LM, Taylor RW. Healthcare professionals’ and mothers’ knowledge of, attitudes to and experiences with, Baby-Led Weaning: a content analysis study. BMJ Open 2012;2

http://www.wetreatkidsbetter.org/2011/03/knowing-the-signs-of-choking-and-prevent/

http://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/pages/helping-choking-baby.aspx

http://www.med.umich.edu/yourchild/topics/choking.htm

http://www.sbp.com.br/htn/noticias/aspiracao-de-corpo-estranho

Tosse não é reflexo de gag. Reflexo de gag não é engasgo. E engasgo é coisa séria!! – parte 2

Manobra de Heilimch

Continuamos com a série de posts que esclarecem as diferenças entre os mecanismos de proteção de vias aéreas. Conhecimento aprofundado e essencial para quem pratica – e principalmente para quem difunde o Baby-led Weaning.

No post anterior, vimos que o reflexo de gag é um importante mecanismo de defesa contra engasgo e que no bebê ele é anteriorizado, sendo disparado muito antes do alimento chegar na garganta. O gag é percebido como uma ânsia de vômito, no qual movimentos musculares involuntários repetitivos mobilizam a musculatura do pescoço, garganta, de dentro da boca e da face, na tentativa de expelir um alimento mal deglutido. A tosse não faz parte do reflexo de gag, embora ambos possam coexistir, como veremos mais a frente.

À medida em que o bebê se desenvolve, assim como outros reflexos inatos são reduzidos ou suprimidos totalmente (como o reflexo de sucção, procura, preensão), o reflexo de gag também tende a se normalizar e se aproximar mais do que acontece no adulto lá pelos 7-9 meses de idade. Desta forma, por volta desta idade, o reflexo de gag passa a ser disparado, na maioria dos bebês, mais posteriormente, em pilares faríngeos (que revestem as amígdalas) e orofaringe, principalmente. Consequentemente, o número de vezes em que o gag é disparado durante a alimentação diminui drasticamente, e principalmente nos bebês BLW, os quais  aparentam apresentar um desenvolvimento significativo da fase oral da deglutição – mastigação e controle oral já nos primeiros meses de introdução alimentar1.

Pensando sobre a posteriorização do reflexo de gag a partir dessa idade, gostaria de começar a refletir com vocês sobre o reflexo de tosse e a diferença entre estes. Sabemos que uma falha no processo de deglutição pode frequentemente resultar em um engasgo (obstrução parcial ou total de vias aéreas), sendo a tosse um importante mecanismo de defesa contra o alimento que se direciona para a laringe, traquéia e/ou vias aéreas inferiores, ao invés de ir para o esôfago. A tosse é uma resposta reflexa e da mesma forma que o gag funciona como um mecanismo de proteção de vias aéreas, podendo ainda ser realizada voluntariamente (embora não com a mesma força e efetividade).

O reflexo de gag é iniciado por receptores relacionados ao trato digestivo, enquanto a tosse é disparada por receptores referentes ao trato aéreo. Como esses dois componentes compartilham muitas partes anatômicas, ambos reflexos tem características similares e podem coexistir, mas não são a mesma coisa.

Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas (laringe e traquéia) e nos brônquios, e – assim como o gag, podem ser estimulados por mecanismos químicos (gases, odores fortes) e mecânicos (secreções, corpos estranhos, alimentos). Além disso, a tosse ainda é responsiva a mecanismos térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística). O reflexo da tosse também pode apresentar receptores na faringe, assim como o gag.

De fato, quando o reflexo de tosse aparece antes, durante ou após a deglutição, é muito provável que o gag por si só não foi efetivamente capaz de eliminar o corpo estranho, e este já atingiu vias aéreas. Apesar do gag funcionar melhor com pedaços de alimentos grandes, o reflexo de tosse é eliciado mesmo com infímas porções. Assim, é sem dúvida o reflexo mais importante de defesa de vias aéreas, sendo capaz de desobstruir a maioria dos engasgos de leve a moderada gravidade (obstrução parcial de vias aéreas).

A presença de tosse forte, eficaz, indica passagem de ar e a possibilidade de desobstrução de vias aéreas sem a necessidade de realizar nenhuma intervenção externa. Ainda assim, deve-se observar se há recuperação total do padrão respiratório e se a respiração não apresenta nenhum ruído audível. Quaisquer sinais de mudanças devem ser considerados relevantes e o médico deve ser procurado. De acordo com Fraga e colaboradores (2008), o retardo no diagnóstico da aspiração de corpos estranhos (ACE) está associado à falta de atenção aos sinais e sintomas presentes na história clinica de engasgo e tosse, principalmente em crianças menores de 3 anos. A valorização da radiografia simples de tórax como exame indicado para exclusão da ACE é outro erro comum. Estas dificuldades diagnósticas resultam em vários trata­mentos equivocados para quadros de pneumonia, asma ou laringite. Estas considerações não excluem a necessidade de implementação de programas diri­gidos às populações leigas, tanto de prevenção, como de orientação às manobras de desobstrução de vias aéreas.

Um excesso de tosse ou gags muito repetitivos com interrupção do fluxo aéreo e subsequente vermelhidão ou cianose e lacrimejamento dos olhos indicam a necessidade de intervenção rápida e direta, por meio da manobra de Heimlich em bebês. Tenho constantemente observado orientações práticas no sentido de “esperar o bebê se recuperar do gag”. Ressalto: confie no seu bebê, observe, mantenha a calma, mas atente-se à diferença entre esses reflexos e esteja atento para realizar de forma rápida e eficaz a manobra de desobstrução de vias aéreas quando necessária. Se tiver dúvida, aja.  O BLW é excelente quando bem orientado e bem utilizado. Ressalto que engasgos deste tipo são mais raros, mas podem acontecer2.

Em um esforço contrário, a tosse também pode desencadear o vômito. Isso porque ambos processos envolvem diretamente um aumento da pressão abdominal. A própria tosse pode irritar a garganta e acabar desencadeando o gag, sendo o vômito uma consequência imediata, principalmente se o bebê estiver com a barriga cheia ou sendo alimentado.

Nos próximos posts vamos falar sobre engasgo e aspiração, ressaltando como o baby-led weaning pode ser realizado da forma mais segura possível. Engasgo é coisa séria e deve ser tratado como tal.

  1. Ressaltando que muito do que se discute sobre o BLW tem base empírica, isto é, não baseada em fatos científicos. Apesar de bastante difundido atualmente, o BLW ainda está sendo estudado e os artigos científicos sobre o assunto ainda apresentam dados incompletos e superficiais. Na prática, o BLW tem se mostrado um método extremamente eficiente no desenvolvimento das funções orofaciais e na condução da introdução da alimentação complementar.
  2. Até o momento, não existem na literatura relatos de aspiração em bebês que foram introduzidos ao método.

 Orange Appeal!

Referências:

American Academic Pediatrics. Policy Statement—Prevention of Choking Among Children. PEDIATRICS Volume 125, Number 3, March 2010.

Fraga, AMA et al. Aspiração de corpo estranho em crianças: aspectos clínicos, radiológicos e tratamento broncoscópico. J Bras Pneumol 34.2 (2008): 74-82.

Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Cronica. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S 403-S 446.

Silva LA, Santos I.  Desobstrução de vias aéreas superiores em crianças menores de um ano  Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):267-275.

Padovani, Aline Rodrigues, et al. “Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD) Dysphagia Risk Evaluation Protocol.” Rev Soc Bras Fonoaudiol 12.3 (2007): 199-205.

Padovani, Aline Rodrigues. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA). Diss. Universidade de São Paulo.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tosse

http://www.healthhype.com/cough-reflex-physiology-process-ear-cough-reflexes.html

http://www.healthhype.com/coughing-up-vomit-and-digested-food-causes.html

Tosse não é reflexo de gag. Reflexo de gag não é engasgo. E engasgo é coisa séria!! – parte 1

Já falamos aqui no blog sobre as diferenças entre engasgo e reflexo de gag, certo? Hoje vamos retomar alguns conceitos e esclarecer outros, que talvez ainda estejam meio nebulosos pra quem pratica ou é simpatizante do método baby-led weaning.

Bom, já aprendemos que o REFLEXO DE GAG é um reflexo protetor de vias aéreas, que devolve um alimento mal deglutido pra frente da boca. Esse alimento “devolvido”, por meio de uma “ânsia de vômito”, vai ser ou cuspido, ou novamente mastigado e deglutido. Aprendemos ainda, que bebês geralmente tem o reflexo de gag anteriorizado. Dessa forma, enquanto adultos apresentam o gag apenas na região das amídalas e da faringe, os bebês já apresentam o reflexo em base de língua, principalmente porque apresentam essa região mais elevada

Lembrando que o REFLEXO DE GAG é disparado a partir de determinada pressão, em determinado ponto da boca. Como o reflexo patelar, quando o médico bate o martelinho no joelho e a perna levanta. É por esse motivo que os gags acontecem com maior frequência quando o bebê coloca pedaços grandes dentro da boca e, principalmente, quando ainda não aprenderam a mastigar esses pedaços antes de engolir – o que acontece principalmente nas primeiras semanas de introdução alimentar.

No início da introdução alimentar tradicional, o bebê também pode apresentar o reflexo de gag para os alimentos pastosos/pastosos com pedaços. Isso porque, da mesma forma, ele ainda não aprendeu a organizar esses alimentos dentro da boca, transformando-os em um bolo alimentar para serem deglutidos. Assim, a papa se dispersa e o corpo, em um fascinante mecanismo de proteção, faz todos os esforços para que o alimento – mal deglutido – volte para a boca para ser cuspido ou manejado novamente para dar sequência correta à deglutição. Muita gente acha que o bebê não gostou da comida porque está tendo “ânsia”, mas na verdade é só mais uma parte do aprendizado – “mastigar” e engolir.

Essa primeira fase é fundamental na aprendizagem da mastigação e o bebê tem seus reflexos protetores em nível máximo de funcionamento – laringe e traquéia elevadas, dorso de língua elevado, reflexo de gag anteriorizado. Até que o corpo se acostume, e até que o bebê aprenda a manejar os alimentos em cavidade oral e toda sua anatomofisiologia comece a se modificar para ir ficando mais próxima do que temos quando adultos. É a melhor hora para investir em alimentos macios, fáceis do bebê manipular por conta própria. Tirinhas de cenoura, batata e outros legumes bem cozidos, raminhos macios de brócolis e couve flor, tiras de frutas macias como banana, mamão, abacate. Frutas macias como pêssego, ameixa, pêra.

Alguns bebês tem o reflexo de gag tão exacerbado, que costumam apresentar vômito após o disparo do reflexo. O vômito também pode acontecer caso o reflexo seja disparado continuamente, sem sucesso, como quando algo ficou “preso” no trajeto. Lembre-se que o corpo vai fazer de tudo pra eliminar o que foi mal deglutido. O vômito será o esforço final em expelir o que ficou preso em região oral/orofaringe e não está conseguindo ser retirado apenas com o reflexo de gag.

Bebês com refluxo crônico podem ter um reflexo de gag alterado, devido à modificação da mucosa e sensibilidade oro-faringea, podendo levar a inibição total do reflexo ou hipersensibilidade. Outras condições também podem levar à alteração do reflexo, por isso é sempre bom ter um acompanhamento profissional antes de subentender que todos os bebês irão acompanhar o mesmo padrão descrito nos livros.

No próximo post vamos falar da importância do reflexo de tosse e como ele se diferencia do reflexo de gag!

Fiquem atentos à MANOBRA DE HEIMLICH e SUPERVISÃO, SEMPRE!!!

Orange Appeal!

Referencias:

Kamen, Ruth Saletsky. “Impaired Development of Oral-Motor Functions Required for Normal Oral Feeding as a Consequence of Tube Feeding during InfancyImpaired Development of Oral-Motor Functions Required for Normal Oral Feeding as a Consequence of Tube Feeding during Infancy.” (1990).

Dodrill, Pamela. “Feeding Problems and Oropharyngeal Dysphagia in Children.” Journal of Gastroenterology and Hepatology Research 3.5 (2014).

Miller, Herbert C., GO’Neil Proud, and Franklin C. Behrle. “Variations in the gag, cough, and swallow reflexes and tone of the vocal cords as determined by direct laryngoscopy in newborn infants.” The Yale journal of biology and medicine 24.4 (1952): 284.

Scarborough, D. R., and L. G. Isaacson. “Hypothetical anatomical model to describe the aberrant gag reflex observed in a clinical population of orally deprived children.” Clinical Anatomy 19.7 (2006): 640-644.

http://www.aboutkidshealth.ca/en/healthaz/testsandtreatments/specialdiets/pages/sensitive-gag-reflex-transition-to-textured-foods.aspx

http://en.wikipedia.org/wiki/Pharyngeal_reflex

Imagem: http://lifetheuniverseandchicken.blogspot.com.br/2011/12/fascinating.html

Como reduzir os riscos de engasgos durante o BLW?

A seguir, compartilho uma série de dicas para diminuir as chances de que seu bebê engasgue durante o BLW. Qualquer dúvidas podem deixar nos comentários que eu tenho o maior prazer de responder! 🙂 Beijocas e bom BLW pra vcs!!

1. O seu bebê deve estar em desenvolvimento normal. É essencial discutir o método com o pediatra antes de iniciar. Bebês prematuros ou com atraso de desenvolvimento costumam estar mais predispostos ao engasgo.

2. Assegure-se de que seu bebê está SENTADO ereto (90 graus) quando ele estiver experimentando alimentos sozinho. Se ele não senta ainda, então o BLW não é indicado (Não importa se a prima da tia da amiga fez e deu certo, NÃO é indicado, e ponto).

3. Absolutamente NUNCA deixe seu bebê sozinho com a comida.

4. Não apresse seu bebê. Permita a ele dirigir o ritmo do que ele está fazendo. Em particular, não fique tentado a “ajudá-lo” colocando coisas em sua boca. No máximo tocar nos lábios pra ele ver que aquele “brinquedo” tem sabor.

5. Não tente “pescar” todos os pedaços grandes que se desprendem dos alimentos. É perigoso acabar empurrando o alimento para as vias aéreas e causar engasgo. Espere que o gag cumpra seu papel.

6. Não ofereça alimentos que são obviamente perigosos, como qualquer tipo de castanha/amendoim. Ofereça cortados na metade alimentos como uvas, tomate cereja e qualquer outros similares. Retire os caroços. Se ficar em dúvida se é perigoso ou não, não ofereça. Confie no seu sexto sentido, evite estresses desnecessários.

7. Se ele tiver o reflexo de gag: aguarde, observe. Dê ao bebê alguns segundos para trazer o pedaço para a frente da boca e expelir.

8. O mesmo com a tosse. Se ele engasgou, estiver tossindo forte, observe, dê ao bebê alguns segundos para recuperar-se. A tosse é também um reflexo de proteção.

9. Durante o engasgo, não dê água ou bata nas costas, pode piorar a situação.

10. Se o bebê estiver com dificuldade aparente (não consegue tossir, respirar, olhos arregalados, vermelhidão no rosto) e vc estiver vendo o alimento dentro da boca, vc pode tentar retirar com o dedo. Caso vc não esteja vendo o alimento, em hipótese nenhuma enfie o seu dedo na boca do bebê, caso contrário vc pode empurrar o alimento para as vias aéreas. A manobra de Heimlich já é indicada. Tire o bebê da cadeira e proceda com a técnica.

11. Na dúvida, consulte um profissional fonoaudiólogo.

 

Orange Appeal!

Referências:

Padovani AR, Medeiros GC, Andrade CRF. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral (PITA). In: Andrade CRF, Limongi SCO (Org). Disfagia: prática baseada em evidências. São Paulo: Sarvier; 2012; p. 74-85.

PADOVANI, Aline Rodrigues, et al. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia [online], 2007, vol. 12, p. 199-205.

Mangilli LD, Moraes DP, Medeiros GC. Protocolo de avaliação fonoaudiológica preliminar. In: Andrade CRF, Limongi SCO (Org). Disfagia: prática baseada em evidências. São Paulo: Sarvier; 2012. p. 45-61.

O engasgo no bebê

O engasgo é caracterizado pela obstrução das vias aéreas, geralmente acompanhado de pigarro ou tosse. Esgasgos leves, acompanhados de tosse, são comuns nos bebês, principalmente durante a ingestão de líquidos.Um bebê saudável, em desenvolvimento normal, costuma ser perfeitamente capaz de recuperar-se facilmente de um engasgo leve. Portanto, mantenha a calma e veja como ele reage à situação.

Engasgos graves, com obstrução de vias aéreas, podem levar à sufocamento, porém são raros em bebês, pois eles tem o dorso (parte de trás) da língua mais elevado e um reflexo de gag (ânsia de vomito) que é disparado muito antes do alimento chegar perto da garganta. Assim, engasgos graves, que necessitam de manobra, são raros, principalmente se o bebê estiver sob controle da situação. Por isso, prepare o ambiente o mais seguro possível. Prefira iniciar com alimentos macios, cortados em pedaços grandes, de preferência com a casca, para facilitar a preensão palmar. Não ofereça alimentos que são obviamente difíceis, como quaisquer tipos de castanhas, tire as sementes das frutas e corte as uvas, cerejas e tomatinhos ao meio antes de oferecer.

De qualquer forma, é extremamente indicado que quem aplica o BLW tenha aprendido noções básicas de primeiros socorros e saibam como desengasgar um bebê. É muito importante que a mãe ou cuidador saiba que colocar o dedo dentro da boca do bebê, dar água ou bater nas costas são atitudes que podem levar ao engasgo, ou ainda, piorar a situação. Não se intimide, o bebê vai ditar o passo. Suas habilidades motoras gerais estão em pleno compasso com suas habilidades motoras orais. E fique atento, a alimentação deve ser supervisionada SEMPRE!!

manobra de heimlich bebes

A Manobra de Heimlich é o método mais eficiente e comprovado em casos de engasgo em bebês. Figura: Google